> assurance prévoyance litige : la clause ambigue joue en faveur de l’assuré
Les clauses des contrats (
tels les polices d'assurance ou contrat de prévoyance) proposés par les professionnels (
assureurs notamment) aux consommateurs ou aux non-professionnels (
les assurés)s’interprètent, en cas de
doute, dans le sens
le plus favorable au consommateur ou au non-professionnel.
En effet, les clauses des contrats proposés par les professionnels aux consommateurs ou aux non-professionnels doivent être présentées et rédigées de façon
claire et compréhensible (Dispositions de l’article L 133-2 du code de la consommation).
Les litiges sont fréquents en matière d’assurance, certaines clauses des polices étant rédigées en termes souvent très techniques et parfois difficilement compréhensible par l’assuré.
Ce peut être le cas de certains contrats prévoyance couvrant les risques d'
incapacité de travail ou d’
invalidité. Ces polices sont d’ailleurs parfois souscrites par les organismes bancaires à l’occasion de
prêts accordés à leurs clients particuliers auxquels il propose d’adhérer.
Lire : sur l'obligation d'information et de conseil de la
banque pour un contrat d'assurance prévoyance auquel elle propose à son client emprunteur d'adhérer.
En cas de litige, les règles légales rappelées ci-dessus sont très utiles, à savoir :
-d’une part un impératif de clarté des contrats ;
-d’autre part en cas de difficulté d’interprétation ou de mise en œuvre : une application des clauses de la police dans le sens le plus favorable à l’assuré.
Illustration tirée de la jurisprudence
Une clause “Invalidité” d’un contrat “Prévoyance” souscrit par un assuré prévoyait qu’ « une rente d’invalidité se substitue dans les conditions ci-après à l’indemnité quotidienne [ d’incapacité de travail] dès constatation médicale de l’usure prématurée de l’invalide, telle que définie aux articles L. 341-1 à L. 341-4 du code de la sécurité sociale, et
au plus tard trois ans après le début de l’arrêt de travail »
A la suite d’un accident de la circulation survenu le 28 août 1998 l’assureur a verse à l’assuré des indemnités journalières pendant les périodes d’incapacité dans la
limite de trois ans.
Reconnue
invalide au-delà de l’échéance des 3 ans d’incapacité (semble-t-il), l’assuré demande à l’assureur de lui verser la rente d’invalidité stipulée au contrat «Prévoyance».
C’est alors que l’assureur soutient apparemment que, certes "le contrat indemnise la victime pendant une durée maximale de trois ans après le début de son arrêt de travail par le versement d’indemnités journalières", mais il soutient aussi que "passé ce délai de 3 ans la rente invalidité ne doit plus être versée". Pour l’assureur « l’invalidité n’est indemnisée que si elle survient au plus tard trois ans après le début de l’arrêt de travail ».
Pour l’assuré au contraire, cette stipulation signifie que passé le délai de trois ans, l’assureur "doit mettre tout en oeuvre pour verser cette rente invalidité au plus tard trois ans après le début de l’arrêt de travail". Elle n’implique pas que l’assuré est déchu de ses droits si la substitution de l’invalidité à l’incapacité n’est pas intervenue dans ce délai. Selon elle la rente invalidité doit être servie à la victime dès lors "qu’elle se trouve en état d’incapacité temporaire de travail prolongée, au plus tard 3 ans après le début de l’arrêt de travail".
La clause litigieuse paraissait donc
ambiguë et manifestement sujette à
interprétation.
Dès lors, l’assuré devait être couverte et recevoir la rente d’invalidité visée au contrat car « les clauses des contrats proposés par les professionnels aux consommateurs ou aux non-professionnels s’interprètent, en cas de doute, dans le sens le plus favorable au consommateur ou au non-professionnel ».
Cass. 2ème ch. Civile, 1 juin 2011, 09-72552, 10-10843
Lyon, le 23 juin 2011
Jean Marc MIGLIETTI, avocat au Barreau de Lyon
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